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C’est le 1er décembre 2020 que s’est ouvert le Séminaire de recherche “Les territoires de la santé”. Ce séminaire propose de croiser, dans une approche pluridisciplinaire, des études universitaires portant sur les centres de santé, maisons de santé et organisations de soins, et de les confronter aux approches des professionnels de ces structures. Attention, aucun compte-rendu ou diaporama ne sera diffusé. C’est en quelque sorte à prendre part à “la science en train de se faire”que vous êtes conviés. Pour connaître la suite, il faudra attendre les publications des chercheurs invités.

Le séminaire comportera 6 séances thématisées d’une durée de 2 heures, entre décembre 2020 et décembre 2021. Il se déroulera en distanciel. L’organisation a été confiée à Nadège Vézinat et Nicolas Duvoux. La première séance a eu lieu le 1er décembre 2020. Elle a rassemblé 80 participants autour du thème “La coordination en santé : fonctions et métiers”. Chercheurs invités : Anne Buttard et Christine Peyron (économistes, Université de Dijon-Bourgogne Franche Comté) ; François-Xavier Schweyer (sociologue, Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique). On a hâte de lire leurs travaux publiés !

Après inscription, vous recevrez la veille de la séance le lien zoom par mail.

Au programme des séances suivantes

Comment passer d’un modèle traditionnel, hérité de la charte de la médecine libérale de 1927 et de ses 9 conventions libérales filles, en silo, centrées sur les professions, à un modèle centré sur les patients ?

Passer à un modèle répondant aux attentes des patients. Au service de la santé publique et inscrit dans le service public. Adapté à chaque territoire et à chaque population. Prenant la question sociale à bras le corps.

Les leviers d’action ne sont pas si nombreux. Ils sont au nombre de trois.

La formation serait le premier levier

La formation initiale et continue pourrait un jour devenir un levier efficace, lorsqu’elle enseignera l’attention au patient et à ses parcours, bien au delà de l’indispensable attention à la maladie.

L’envie de bien faire, est une valeur sûre

L’envie de bien faire, ce que les économistes appellent la motivation intrinsèque des individus. Elle constitue un autre puissant levier. Encore faut-il que les professionnels exercent dans un cadre favorable à son épanouissement. C’est tout l’enjeu du management des équipes de soins, et du respect des professionnalités.

Le levier économique ? Eh bien oui !

Reste le levier économique, et ses règles du jeu tarifaire et budgétaire. Puissant levier, il est jusqu’ici plutôt connu pour ses effets négatifs. On pense au paiement à l’acte en ville et à la T2A à l’hôpital, bras armé de la bataille idéologique contre le mythe du trou de la sécu. Deux ou trois décennies de croyances libérales et de new public management, remises en cause en quelques semaines d’une pandémie ouvrant la voie à des changements. Quoi qu’il en coûte ? La page est-elle vraiment tournée ? L’avenir nous le dira.

C’est justement ce levier économique qu’ont choisi de mobiliser les équipes des centres de santé Epidaure-CDS. Remplacer le paiement à l’acte par une rémunération forfaitaire (PEPS). Mettre en place de nouveaux services aux patients, favoriser le travail en équipe et la qualité des soins y compris à l’occasion de parcours hospitaliers (IPEP). Les équipes Epidaure-CDS ont écarté tout intéressement financier individuel et choisi la mutualisation des ressources. Mutualisation au sein de chaque CDS pour PEPS. Mutualisation au niveau d’Epidaure pour IPEP. Choix assumé de bannir toute forme de prime. Choix de favoriser les dynamiques de projet et les dynamiques d’équipes. La qualité ne justifie pas de supplément de rémunération, elle est simplement un dû. Pour tous les patients.

Les limites des expérimentations article 51

Les expérimentations nationales PEPS et IPEP constituent un premier pas dans la bonne direction, malgré leurs évidentes limites. Comment comprendre que le forfait soit limité aux seuls actes de MG et IDE ? Et les soins dentaires ? Et les spécialistes ? Et l’imagerie médicale ? Et pourquoi, en y réfléchissant bien, ne pas inclure les médicaments ? Les équipes Epidaure-CDS le proposent, l’idée est sur la table. Autre faiblesse de ces expérimentations articles 51, une impression de flou. Se mettre en chemin et expérimenter, c’est bien. Définir la cible et identifier les étapes à franchir pour l’atteindre, ce serait mieux. Où est le débat de fond ? Dans cette perspective, on prendra connaissance avec intérêt de points de vue comme ceux de Laurent Chambaud ou Brigitte Dormont.

L’IJFR a noué plusieurs partenariats de recherche en 2020.

MATCH : Comment la demande de Soins Non Programmés rencontre-t-elle l’offre de soins ?

Le projet de recherche MATCH a été retenu par le GIRCI Ile-de-France dans le cadre de son appel à projet 2020 dédié aux soins primaires. Le projet est piloté par le Département de médecine générale (DMG) de l’Université Paris 13. Il a pour thème les demandes de soins non programmées. Les attentes des patients lorsqu’il est face à un problème de santé imprévu, telles qu’elles sont exprimées, seront confrontées à la représentation des professionnels de ces mêmes attentes. La recherche se déroule sur 18 mois. Les résultats seront mis à la disposition des professionnels de soins primaires et des CPTS pour améliorer les réponses proposées au public. L’IJFR est en charge des fonctions support du projet de recherche.

Les territoires de la santé

L’IJFR a confié à Nadège VEZINAT, maîtresse de conférence à l’Université de Reims Champagne-Ardenne la direction scientifique du volet sociologique du projet Epidaure-Territoires. Ce partenariat a donné lieu à la signature de plusieurs conventions : Université de Reims Champagne Ardenne, laboratoire Regards, Université Paris 8, laboratoire Cresppa. Il se concrétisera notamment en 2021 par la tenue d’un séminaire de recherche confrontant chercheurs et praticiens de terrains.

Un webinaire intitulé “ACCORD 2020 : les travaux de l’année COVID en soins primaires”, organisé dans le cadre du projet de réseau ACCORD (Assembler, Coordonner, Comprendre, Débattre en soins primaires) s’est tenu le 27 novembre 2020.

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Saluons donc comme il se doit le projet ACCORD, placé sous l’égide de plusieurs acteurs dont les généralistes universitaires du CNGE, les sage-femmes, les organisations représentatives des maisons et centres de santé et bien d’autres. De quoi s’agit-il avec le projet ACCORD issu d’un appel à projet de l’IRESP ? Tout simplement de constituer une base de donnée publique, une sorte d’annuaire de tous les professionnels qui se reconnaissent dans les soins primaires et qui ont en commun l’envie de contribuer à la connaissance dans ce domaine. Un réseau d’investigateurs pour le dire comme ses promoteurs. Le réseau ACCORD sera en pratique ouvert à tous les professionnels qui se reconnaissent dans les soins primaires, aux professions médicales et aussi aux autres professions de santé ; ainsi qu’aux autres professionnels du secteur : les géographes, les sociologues, les économistes, et bien d’autres.

L’expression des besoins a commencé, un cahier des charges devrait en découler. Mise en production envisagée à l’issue d’une année de préparation et de tests. Nous n’en sommes qu’au tout début. L’hypothèse est posée d’une gouvernance équilibrée intégrant tous les acteurs, pas seulement les universitaires et les chercheurs, mais aussi les acteurs de terrain et les structures d’exercice en équipe, les maisons et centres de santé. Les intérêts particuliers, dans leur grande diversité, sont-ils prêts à participer à l’émergence d’un projet partagé et collaboratif ? Alternatif à l’hospitalocentrisme ? C’est l’une des questions désormais posée.

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Un médecin généraliste, une infirmière de pratique avancée et un kinésithérapeute, tel est désormais le trio en charge du quotidien de l’IJFR à l’issue de l’Assemblée Générale de l’association réunie le 4 Octobre 2019. Bilan de l’année écoulée résolument prometteur, tout entier tourné vers l’innovation à travers le projet Epidaure-CDS.

Epidaure-CDS c’est d’abord les expérimentations article 51. En premier lieu l’expérimentation nationale PEPS ayant débuté en 2019. Dès 2020 les actes de médecine générale et les actes infirmiers seront remplacés par un forfait annuel pour chacun des patients ayant choisi son médecin traitant dans le centre de santé participant à l’expérimentation.

Autre expérimentation nationale article 51, l’expérimentation IPEP prévoit d’attribuer un financement complémentaire du financement habituel, en contrepartie de l’atteinte d’objectifs mesurée par des indicateurs de qualité. Dossier déposé par l’IJFR en septembre, au nom du groupement des 10 centres de santé engagés dans PEPS. Réponse attendue d’ici la fin de l’année.

Epidaure-CDS ce n’est pas que l’article 51. On en voudra pour preuve l’engagement des centres de santé dans les 400 postes de jeunes médecins partagés ville-hôpital.

Beaucoup reste à faire cependant. Etendre le périmètre des forfaits pour y inclure les soins dentaires, les analyses médicales, l’imagerie. Pérenniser les 400 postes, aujourd’hui précaires, et non financés pour la partie centres de santé. Avec un principe simple : si un poste ville-hôpital apporte quelque chose comme les premières évaluation le montrent, il faut le pérenniser. Et en finir avec les effets d’aubaine trop souvent constatés.

Les équipes des centres de santé saluent la publication du Rapport AUBERT sur la réforme des modes de financement. Il est enfin possible de reconnaître l’évidence : pour les soins courants, le paiement à l’acte c’est dépassé, place au forfait.

C’est en effet un forfait tout compris que les équipes de centres de santé participant au projet EPIDAURE-CDS préparent avec le Ministère pour leurs patients volontaires dans le cadre du fameux article 51. Un forfait annuel versé par la sécurité sociale au centre de santé, pour chaque patient pris en charge.

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