Vers un projet pour simplifier les ordonnances des patients chroniques en ALD

Sous l’égide de l’IJFR, un projet d’expérimentation tarifaire préparé par l’équipe du centre de santé Richerand pourrait être présenté aux pouvoirs publics dans le cadre des expérimentations dites “article 51” créées par la Loi de sécurité sociale pour 2018.

Il s’agirait de proposer aux équipes de soins primaires (centres de santé et autres, formalisées ou non, libéraux) une rémunération nouvelle en contrepartie d’une amélioration de la qualité des prescriptions de médicaments. Les équipes hospitalières participant au programme seraient également rémunérées.  État des lieux du projet au 20 février 2018.

Le constat est simple et partagé par beaucoup : dans la vraie vie, les patients porteurs de maladies chroniques et en affection de longue durée (ALD) sont confrontés à de multiples prescripteurs, concomitants ou successifs, ainsi qu’à leurs propres représentations des traitements qui leur seraient utiles ou ne le seraient pas (les génériques, l’automédication, etc.).

1 – Un besoin pérenne pour les patients porteurs de maladies chroniques

Patients, aidants ou soignants, chacun aurait envie de « mettre de l’ordre » dans des traitements pas toujours bien expliqués, pas toujours bien compris, pas toujours utiles. Lorsqu’une action de conciliation est engagée par un soignant, faute de temps et de moyens, elle n’associe pas systématiquement les autres professionnels concernés (autres prescripteurs, pharmaciens, auxiliaires médicaux). De même, l’acceptabilité de la prescription par le patient n’est pas toujours suffisamment vérifiée.

·      Les données de la littérature

Les données disponibles invitent pourtant les soignants à mieux partager avec les patients les objectifs de traitements[1]. Elles invitent également les équipes de ville et les équipes hospitalières à mieux s’informer mutuellement sur les traitements médicamenteux pour mieux soigner[2]. Une prise de conscience collective du problème à tous les niveaux est jugée nécessaire[3].

·      Les enjeux médico-économiques

Les enjeux des traitements médicamenteux chroniques sont importants au plan de la qualité et de la sécurité des soins. Il en va de même pour les enjeux économiques, les dépenses de médicaments constituant le quart des dépenses des soins de ville remboursées par l’assurance maladie.

2 – La prestation innovante : un dialogue clinique entre patients et soignants

Selon différents auteurs, un des facteurs de réussite d’une action en ce domaine semble être “la mise en place des méthodes par les soignants eux-mêmes, avec une adaptation aux besoins et aux ressources locales2. ”

·      Le dialogue patient-clinicien

L’intervention suivante pourrait être mise en place :

  • instituer un dialogue clinique individuel pérenne entre
    • patient en ALD et bénéficiant d’un traitement chronique
    • soignant
  • afin d’améliorer la pertinence de ce traitement, en concertation approfondie et régulière avec les autres soignants concernés.

D’une façon générale, le médecin traitant choisi par le patient a vocation à coordonner l’intervention, dans le contexte d’une équipe de soins primaires, ou à défaut sous une autre forme d’organisation professionnelle ou territoriale.

·      L’intégration ville-hôpital

Par construction, l’intervention proposée s’inscrit dans une approche centrée sur le patient, une approche globale, parfois également dénommée révolution de l’usager, et simultanément dans une perspective de relégitimation professionnelle des différents cliniciens impliqués. A travers la valorisation financière d’une prestation innovante partagée, elle vise à inciter les équipes de soins au contact des patients, en ville et à l’hôpital, à co-construire des cultures et des pratiques transcendant les fonctionnements en silo ville-hôpital. En pratique, dans l’idéal, la prestation inclut une articulation entre la conciliation médicamenteuse continue réalisée en ville et celles réalisées à l’occasion d’éventuels épisodes d’hospitalisation (pharmaciens hospitaliers) ou de contacts hospitaliers (consultations, actes techniques) éligible à une dotation financière gérée à l’échelon du premier recours.

·      L’éducation thérapeutique du patient

L’appui à l’autonomie du patient et la lutte contre les inégalités sociales de santé seront des attendus prioritaires du contenu de la prestation organisée au niveau des équipes impliquées.

3 – Les moyens mis en oeuvre

·      Compétences humaines

Cette intervention serait réalisée avec les compétences dont dispose habituellement l’équipe de soins (MG, IDE, Spé de 2è recours, ETP collectives), lors de consultations habituelles ou de consultation dédiées (MG, IDE) ou de visites à domicile (pourriez-vous me montrer les boites de vos médicaments ? prenez vous d’autres traitements ?), au besoin par l’entremise des aidants et en coopération avec le pharmacien de ville.

Elle justifiera des évolutions organisationnelles et méthodologiques : revues de dossiers, réunions de concertation pluriprofessionnelles (RCP), réunions internes à l’équipe, réunions communes ville-hôpital, coopérations formalisées avec le pharmacien d’officine.

Certaines compétences indispensables au regard du cahier des charges pourront justifier l’appui par des équipes partenaires (éducation thérapeutique du patient, etc.).

Les équipes participantes se verront proposer des programmes de DPC dédiés, pluriprofessionnels le cas échéant.

·      Les moyens techniques et financiers

Le dialogue clinique ville-hôpital-pharmacien prendra appui sur le dossier médical partagé (DMP), sur des solutions logicielles lorsqu’elles existent, et sur tout moyen de communication disponible. Les moyens financiers alloués seront proportionnés aux moyens nouveaux mis en œuvre par les équipes pour réaliser les prestations et contribuer à son évaluation (indemnisation du temps clinique, des fonctions support, des prestations).


4 – L’évaluation

L’évaluation porterait sur différents critères, à déterminer. A titre indicatif on peut citer :

  • Critères médico-économiques (coût du traitement avant/après, coût de la prestation, EIG potentiels évités, rapport coût/efficacité etc.), critères de sécurité (interactions, etc.)
  • Comparaison d’impact entre équipes participant au programme, selon les typologies des prestations délivrées, les caractéristiques sociales des patients, et selon les modalités organisationnelles adoptées
  • Potentiel de reproductibilité
  • Evaluation qualitative (satisfaction patient, satisfaction équipe, satisfaction partenaires hospitaliers, etc.)
  1. Objectifs des traitements : à partager avec les patients, La Revue Prescrire, juillet 2012 / Tome 32 n° 345
  2. S’informer mutuellement sur les traitements médicamenteux pour mieux soigner, La Revue Prescrire Août 2012 / Tome 32 n°346
  3. Spinewine A., Continuité du traitement médicamenteux entre l’hôpital et le domicile, KCE reports 131B, 2010